Мифы о детской хирургии

Практически каждый родитель, которому детский хирург рекомендует плановую операцию, сталкивается с потоком советов от бабушек, подруг и блогеров из интернета. Современная детская хирургия шагнула далеко вперед: методы, которые использовались 20–30 лет назад, ушли в прошлое, а вместе с ними и риски, которые пугают родителей.

Лучший способ развеять сомнения, задать вопрос профессионалу. Врач, который будет оперировать вашего ребенка, ответит на все вопросы, расскажет о рисках и преимуществах конкретного метода лечения.

Пожалуй, наиболее распространённое опасение среди родителей. В обиходе нередко встречаются утверждения о том, что анестезия приводит к гибели клеток мозга, а также мнение, что ребёнку лучше перенести боль, чем подвергаться общей анестезии.

Современные препараты для наркоза (севофлуран, пропофол) — вещества короткого действия. Они быстро вводятся в организм, обеспечивают анестезию нужной глубины и так же быстро выводятся, не накапливаясь в тканях.

Самое крупное исследование на эту тему, GAS study (2016 год), включало более 700 детей из разных стран. Ученые сравнивали две группы младенцев, которым проводили операцию по поводу паховой грыжи: одной группе давали общий наркоз севофлураном, другой проводили регионарную (спинальную) анестезию без общего наркоза. Наблюдение велось до 5-летнего возраста, а затем повторно в 8–11 лет. Результат: статистически значимой разницы в показателях IQ и нейропсихологического развития между группами не выявлено.

Риски, которые действительно существуют, связаны не с самим наркозом, а с сопутствующими заболеваниями ребенка: пороками сердца, тяжелой анемией, острыми инфекциями дыхательных путей. Именно поэтому перед операцией обязателен осмотр анестезиолога и сдача анализов, а при простуде плановую операцию, как правило, переносят на 2–3 недели.

Современная анестезия безопасна. Она не вызывает задержки развития, не «убивает клетки мозга» и не снижает успеваемость. Десятилетия практики, крупные проспективные исследования и миллионы успешных операций по всему миру, лучшее тому доказательство.

Логика родителей понятна: ребенка ничего не беспокоит, грыжа маленькая, зачем делать операцию, ведь у самих в детстве была такая же и все прошло. Это один из самых опасных мифов.

Паховая грыжа. Она никогда не проходит сама, потому что паховый канал — это не мышца, которая может укрепиться, а анатомический канал, который может только расширяться. Главная опасность, ущемление: состояние, при котором петля кишечника или яичник (у девочек) застревают в грыжевых воротах и перестают получать кровоснабжение. У мальчиков есть дополнительный риск сдавления семенного канатика, что может привести к нарушению кровоснабжения и атрофии яичка. Ущемление требует экстренной операции, которая технически сложнее и сопряжена с большим числом осложнений, чем плановая.

Пупочная грыжа. Здесь ситуация другая: у 70–80% детей она закрывается самостоятельно к 1–2 годам по мере укрепления мышц передней брюшной стенки. Но если этого не произошло к 4–5 годам или если дефект в мышце большой (более 1,5–2 см в диаметре), ждать дальше нецелесообразно: вероятность самостоятельного закрытия резко падает, а риск, что грыжа доставит проблемы, растет.

Паховая грыжа у детей сама не проходит, единственный метод лечения, операция. Пупочная грыжа может закрыться самостоятельно, но требует регулярного наблюдения хирурга. Ждать, пока «заболит» или «ущемится», значит рисковать здоровьем ребенка: плановая операция всегда безопаснее экстренной.

С точки зрения физиологии все наоборот. Чем младше ребенок, тем эластичнее его ткани, быстрее заживление, легче переносится наркоз и меньше риск формирования грубых рубцов.

При паховой грыже промедление увеличивает риск ущемления: по разным данным, у детей первого года жизни при отсутствии лечения частота ущемлений достигает 30–35%, причем чем младше ребенок, тем выше этот риск. При пупочной грыже врачи, напротив, придерживаются выжидательной тактики, но не дольше чем до 5 лет: после этого возраста вероятность самостоятельного закрытия становится минимальной.

Оптимальный возраст для плановой операции при паховой грыже, от 6 месяцев до 2 лет, сразу после постановки диагноза. Откладывание до 3–7 лет не дает никаких преимуществ, а лишь повышает риск экстренной госпитализации с ущемлением.

Многие родители представляют послеоперационный период как нечто тяжелое: швы болят, нельзя шевелиться, неделями лежать пластом. Современная хирургия, особенно лапароскопическая, изменила эту картину. Вместо одного большого разреза, 2–3 прокола по 3–5 мм. Вместо нескольких дней в стационаре, выписка на следующий день. Вместо терпимой, но выраженной боли, продуманная многокомпонентная схема обезболивания.

Как это выглядит на практике:

1. Ребенок просыпается после наркоза, и ему сразу вводят обезболивающее (внутривенно, в виде свечей или сиропа на основе парацетамола либо ибупрофена).
2. Через 1–2 часа острая боль купируется.
3. Через 4–6 часов ребенок уже может вставать и ходить с поддержкой.
4. На следующий день он чувствует себя практически здоровым, сохраняется лишь легкий дискомфорт в области швов.

Боль после современной операции чаще всего сравнима с ощущениями после ушиба или интенсивной физической нагрузки. Она контролируется обезболивающими и стихает за 1–3 дня.

Миф о «невыносимой боли» остался в прошлом. Малоинвазивная хирургия и современные схемы обезболивания делают послеоперационный период максимально комфортным для ребенка и родителей.

Самый живучий народный метод: бабушка прикладывала монетку, и все прошло, есть особый пластырь, который «затягивает» грыжу, а заговор работает не хуже операции.

Разберем, что на самом деле происходит при использовании каждого из этих способов.

Монетка. Она не укрепляет мышцы и не влияет на дефект в апоневрозе. Монетка лишь механически удерживает выпячивание, не давая ему выйти наружу. Как только повязку снимают, грыжа возвращается. Кроме того, постоянное давление на кожу может вызвать раздражение, потертости и даже повреждение кожи у младенца.

Пупочный пластырь. Такой пластырь действительно может применяться у младенцев, но только по назначению врача и только при пупочной грыже. Он не лечит дефект мышцы, а лишь фиксирует пупочное кольцо в вправленном состоянии, пока идет естественное укрепление брюшной стенки. При паховой грыже пластырь бесполезен и не имеет никакого физиологического обоснования.

Заговоры и другие немедицинские методы. Они не имеют отношения к анатомии грыжевого дефекта и не могут на него повлиять. Время, потраченное на такое «лечение», это время, которое можно было использовать для своевременной консультации хирурга.

Единственный эффективный метод лечения паховой грыжи, хирургический. Для пупочной, наблюдение, при необходимости массаж передней брюшной стенки и, если дефект не закрылся к нужному возрасту, операция. Народные методы не устраняют причину и повышают риск осложнений, в первую очередь ущемления.

Честный ответ любого хирурга: риск рецидива существует, но он минимален. Статистика такова:

• при плановой операции по поводу паховой грыжи, 1–3%;
• при экстренной операции по поводу ущемления, выше, до 5–7%, из-за отека и измененного состояния тканей.

Основные причины рецидива:

1. Дисплазия соединительной ткани. Особенность организма, при которой связки и апоневроз более растяжимы и хуже держат шов. Это не ошибка хирурга, а индивидуальная особенность ребенка.
2. Нарушение послеоперационного режима. Если ребенок начинает активно бегать и прыгать раньше срока, это создает избыточную нагрузку на еще не окрепший рубец.
3. Инфекция раны. Редкое осложнение, которое может ослабить формирующуюся рубцовую ткань.
4. Хронические запоры или сильный кашель в раннем послеоперационном периоде, которые повышают внутрибрюшное давление.
5. Техническая особенность операции. Встречается крайне редко.

Рецидив, скорее исключение, чем правило. Соблюдение послеоперационного режима (отказ от активных игр и спорта на 2–4 недели, профилактика запоров и кашля) — лучшая профилактика рецидива. А риск в 1–3% несравним с риском ущемления, вплоть до потери органа, если грыжу вовсе не оперировать.

Сегодня используют два основных типа швов.

Нерассасывающиеся швы. Их действительно нужно снимать, но процедура занимает 1–2 минуты и проводится с местным обезболиванием (анестезирующий крем или спрей). Ощущения обычно сравнимы с легким пощипыванием.

Саморассасывающиеся (косметические) швы. Это современный стандарт в детской хирургии. Такие нити постепенно рассасываются в тканях в течение 2–3 недель, их не нужно снимать и не нужно обрабатывать специальными растворами. Шов накладывают внутрикожно, что делает рубец тонким и малозаметным.

Страх перед снятием швов, пережиток прошлого. В большинстве случаев детям накладывают саморассасывающиеся нити, и сама процедура снятия швов просто не требуется. Если же швы нерассасывающиеся, их удаление — быстрая и почти безболезненная манипуляция.

Этот миф возник из-за путаницы между взрослой и детской хирургией. Взрослым пациентам с большими грыжами действительно нередко устанавливают сетчатые импланты для укрепления брюшной стенки. У детей ситуация принципиально иная.

В подавляющем большинстве случаев детям сетка не требуется: у детей высокая регенеративная способность тканей, и грыжевые ворота ушивают собственными тканями ребенка, которые быстро срастаются и формируют прочный рубец.

Сетки у детей применяют лишь в единичных случаях:

• при больших рецидивных грыжах;
• при обширных дефектах брюшной стенки;
• при тяжелых формах дисплазии соединительной ткани, когда собственных тканей недостаточно для надежного ушивания.

Даже в этих случаях используют современные биосовместимые материалы, которые не отторгаются организмом и по мере роста ребенка не создают механических ограничений, в отличие от жестких имплантов прошлых поколений.

Разговоры про «сетку» применительно к обычной детской грыже чаще всего не имеют отношения к реальности. Подавляющему большинству детей она не требуется, а если и требуется, то речь идет о безопасном и хорошо изученном материале.

Правда ли, что после наркоза дети становятся гиперактивными?

В первые часы после выхода из наркоза у части детей действительно может наблюдаться так называемое послеоперационное возбуждение, кратковременное состояние спутанности и двигательного беспокойства. Это нормальная физиологическая реакция на выход из анестезии, она проходит в течение часа-двух и не связана с долгосрочными изменениями поведения.

Можно ли обойтись местной анестезией, как у взрослых?

У большинства детей до 12–14 лет — нет. Ребенку сложно сохранять неподвижность и спокойствие во время операции, а любое движение на операционном столе может быть опасным. Общий наркоз в таких случаях остается наиболее безопасным и предсказуемым вариантом; регионарные методы обезболивания у детей раннего возраста применяют, как правило, в дополнение к общей анестезии, а не вместо нее.

Говорят, что фимоз можно вылечить мазями, а не операцией?

Отчасти верно. Физиологический фимоз у мальчиков до 3–5 лет — вариант возрастной нормы, и в этом случае действительно применяют местные кортикостероидные мази в сочетании с бережным растягиванием крайней плоти. Но если фимоз рубцовый, то есть крайняя плоть не растягивается из-за плотной рубцовой ткани, мази неэффективны и требуется хирургическое лечение.

Почему врачи сразу направляют на операцию, а не пробуют лечить лекарствами?

Потому что грыжи, водянка яичка, фимоз рубцового типа, незаращение желточного или урахального протоков — это анатомические, структурные нарушения. Таблетки не могут закрыть отверстие в мышце или устранить лишнюю ткань. Вопрос здесь не «лечить или не лечить», а «оперировать планово, в спокойных условиях, или экстренно, когда возникнет осложнение».